Третья волна когнитивно-поведенческой терапии

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) является одним из самых эффективных краткосрочных методов психотерапии. Ее основная цель – помочь клиенту изменить иррациональные убеждения на реалистичные и адаптивные. На сегодняшний день в КПТ выделяют три так называемые «волны», из которых последняя считается наиболее современной и интегративной.

Отличительные этапы развития КПТ как направления

Первую «волну» когнитивно-поведенческой терапии представляет бихевиоризм, изучающий поведение людей и животных одними и теми же методами.

Под второй «волной» стоит понимать рационально-эмоционально-поведенческую терапию (РЭПТ) А. Эллиса и когнитивно-поведенческую терапия А. Бека. Вторая волна рассматривает установки мышления и восприятия, их оценку как рациональных или иррациональных. Кроме того, она ориентирована на управление собственным состоянием через практику различных диспутов с самим собой и другими людьми.

Третья «волна» – это совокупность основ КПТ и ряда других методов: АСТ (терапии принятия и ответственности), DBT (диалектико-поведенческой терапии), метакогнитивной терапии с новыми техниками и практикой осознанности; схема-терапии, CFT-терапии; «когнитивной ориентации» Шуламит Крайтлер, EMDR-терапии, избранных практик восточной философии — практики принятия и практики осознанности.

В то время как традиционная поведенческая терапия нацелена на решение проблем и коррекцию негативных моделей поведения и мышления, третья волна КПТ направлена на освоение практик и формирование навыков «психологической гигиены». Это направление позволяет не только совершать изменения, но и поддерживать высокое качество жизни за счет лучшего понимания себя и своих особенностей.

КПТ третьей «волны»: основные принципы

КПТ третьей волны учитывает, помимо поведения и мышления клиента, также и его мироощущение, ценности, степень развития отдельных навыков. Третья «волна» КПТ руководствуется следующими принципами.

Осознанность – особое состояния «пребывания в настоящем» с возможностью воспринимать все значимое, что с нами происходит, без фильтров внутренней цензуры.

Принятие – состояние согласия с реальностью, даже в тех ее аспектах, которые кажутся неприятными. Принятие не равно одобрение. Этот принцип предполагает учет всех значимых феноменов без попытки что-либо отрицать или игнорировать по собственной прихоти. Лучше всего об этом пел В. Высоцкий: «Я не люблю себя, когда я трушу». Не любит. Но и не отрицает.

Личные ценности – несмотря на то, что все люди обладают схожим набором ценностей, почти невозможно найти двух людей с одинаковой расстановкой приоритетов. Наиболее значимые ценности воспринимаются не как что-то внешнее, а буквально как «я сам». Соответственно, жизнь, выстроенная в согласии с собой, ощущается человеком как наполненная и счастливая. Жизнь формальная кажется пустой, даже если внешне выглядит благополучной.

Психологическая гибкость – способность менять себя, пользуясь свободой согласно личным ценностям.

Несмотря на обилие методов, основная триада принципов является универсальной.

Терапия принятия и ответственности

Терапия принятия и ответственности (ACT) — метод, разработанный в 1982 году Стивеном Хейсом. Он основан на принципах осознанности и принятия, помогающих человеку жить настоящим, воспринимая и ощущая всю полноту переживаний и чувств.

ACT включает 6 основных техник.

1.Расцепление (Defusion) – это техника, помогающая понять, что эмоции, особенно негативные, часто являются не единственно возможной объективной реакцией, а следствием взглядов и представлений человека.

2.Я-контекст (Self-context) – это техника, позволяющая человеку взглянуть на себя и свои мысли со стороны. Так можно понять, что мысли сами по себе не представляют угрозы и подвластны человеку.

3.Принятие (Acceptance) – это техника, нацеленная на восприятие жизни во всем ее многообразии, без попыток искусственно оградить себя от какого-то важного, но неприятного опыта.

4.Контакт с настоящим (Present moment engagement) – это техника, позволяющая «жить настоящим»: погрузиться в реальную жизнь во всех ее красках, не тратя сил на переживания стресса от событий прошлого и еще не наступившего будущего (что из всех существ свойственно ощущать лишь человеку).

5.Ценности (Values) – это техника, ориентированная на определение собственной системы ценностей и возможность ее реализовать, совершая ежедневные жизненные выборы.

6.Последовательные действия (Committed Actions) – это техника, определяющая устойчивость жизненного пути человека; возможность реализации жизненных ценностей и целей, несмотря на любые условности.

Освоив техники ACT, клиент сможет легче переживать болезненные или травмирующие ситуации, воспринимая их как неотъемлемую часть своего пути к достижению цели.

Для достижения терапевтической цели специалист использует широкий спектр инструментов: метафоры, парадоксы, диспуты, техники направленного воображения. Более 600 рандомизированных контролируемых исследований показали эффект от ACT при работе с кризисными состояниями (включая утрату) и эмоциональными нарушениями, такими как тревога и депрессия.

Диалектическая поведенческая терапия (DBT)

Диалектическая поведенческая терапия (DBT) – метод, созданный на основе КПТ для лечения пациентов с личностными расстройствми и самоповреждающим поведением, помощи в сложных случаях высокой резистентности к классическим психотерапевтическим процедурам и случаях неустойчивости в терапии. В настоящее время метод адаптирован для широкого спектра расстройств, включая зависимости, биполярное аффективное расстройство и расстройства пищевого поведения.

Качественная диалектическая поведенческая терапия включает в себя:

1)групповую терапию, направленную на формирование навыков эмоциональной регуляции (два-три часа каждую неделю);

2)индивидуальную терапию, направленную на практическое использование сформированных навыков в реальной жизни (один час каждую неделю);

3)поддерживающие телефонные консультации, направленные на преодоление отдельных сложных жизненных ситуаций (по необходимости).

В DBT-сообществе значимую роль играют регулярные групповые встречи, направленные на профилактику профессионального выгорания специалистов, работающих с трудными клиентами (страдающими личностными расстройствами, аффективными нарушениями, с проявлениями самоповреждающего поведения и риском суицида).

В структуре DBT выделяют четыре основных этапа работы и один подготовительный. Основная задача подготовительного этапа – формирование адекватной мотивации клиента к участию в терапии.

Работа в DBT включает следующие основные этапы.

1.Управление поведением.

Цель этого этапа – избегание саморазрушающего поведения за счет освоения и применения новых способов совладания с сильными неприятными переживаниями.

2.Управление эмоциональным состоянием.

Цель этого этапа – расширить и обогатить репертуар технических приемов, позволяющих эффективно регулировать внутреннее состояние не только в отдельных сложных ситуациях, но и в повседневной жизни.

3.Возможность жить «обычной жизнью».

Цель этого этапа – помочь человеку разрешать проблемы и трудности в основных жизненных сферах (любви, дружбе, актуальной деятельности), не разрывая этих отношений.

4.Обретение качества жизни.

Цель этого этапа – не просто удержаться в повседневной жизни, но и выстроить ее согласно своим предпочтениям, приоритетам и целям, невзирая на объективные и субъективные трудности.

Основанная на осознанности когнитивная терапия

Майндфулнесс (англ. Mindfulness-based Cognitive Therapy, MBCT) – это метод, созданный Зинделом Сигалом, Марком Уильямсом и Джоном Тисдейлом. Он базируется на активном применении медитативных практик, позволяющих со стороны взглянуть на собственные мысли и реакции, разотождествиться с ними и изменить привычное реагирование на более адаптивное. Регулярное (пожизненное) применение таких практик повышает осознанность человека, что, как правило, обеспечивает лучшее качество жизни.

Основные навыки майндфулнесс-терапии:

1)прерывание стереотипных когнитивных паттернов;

2)обнаружение основных триггеров актуализации деструктивных когнитивных паттернов;

3)осознанное отношение к данным триггерам с возможностью выбора реакций;

4)принятие и преодоление жизненных невзгод.

Майндфулнесс-терапия показала свою эффективность в помощи пациентам с депрессией, тревогой, хронической усталостью и расстройствами пищевого поведения.

Схема-терапия

Схема-терапия – это метод, разработанный Джеффри Янгом в 90-х годах XX века. Дж. Янг был практикующим когнитивно-поведенческим терапевтом (учеником А. Бека) и стремился найти действенный способ помочь клиентам, у которых решение частных проблем приводило лишь к кратковременному результату, после которого наступал новый виток страдания.

Дж. Янг ввел термин «схема», под которым понимал сформированную в детстве систему представлений и стратегий поведения. Схема создается на основании раннего опыта удовлетворения потребностей и представляет собой частично осознаваемый защитный механизм, сформированный в результате когнитивной обработки множества ситуаций с тенденциозным выделением ведущих элементов устройства мира, людей, отношений.

Сформированная схема определяет выбор значимых людей и неосознанные ожидания от них. Несмотря на то, что реализация схемы приводит к неудовлетворительному качеству жизни, человек следует ей, поскольку неопределенность, связанная с отказом от схемы, представляется более угрожающей альтернативой. В отличие от «убеждений», с которыми человек при должной тренировке способен диссоциироваться, схема во многом заменяет человеку субъективную реальность в силу раннего формирования и неосознанности.

18 дезадаптивных схем по Дж. Янгу с указанием ведущей потребности:

Надежная привязанность.

1.Покинутость.

2.Недоверие.

3.Эмоциональная депривация.

4.Социальная изоляция.

5.Дефективность.

Чувство идентичности, автономия и компетентность.

6.Зависимость.

7.Уязвимость.

8.Слияние.

9.Пессимизм.

10.Обреченность на неудачу, несостоятельность.

Свобода в выражении желаний и чувств.

11.Подчинение.

12.Самопожертвование.

13.Поиск одобрения/признания.

14.Подавление эмоций.

15.Жесткие стандарты.

16.Пунитивность.

Понимание своих возможностей и самодисциплина:

17.Грандиозность.

18.Недостаточность самоконтроля.

Поскольку схема формируется на основе раннего травматичного опыта, она доставляет страдание и вызывает побуждение справиться с ней. Дж. Янг выделял три основные стратегии совладания.

1 Капитуляция предполагает подчинение схеме и ее покорную реализацию вплоть до трагичного финала.

2 Избегание предполагает ограничения в реализации потребностей, которые могут предполагать негативный исход. «Если у вас нет собаки, ее не отравит сосед».

3 Сверхкомпенсация предполагает борьбу со схемой в явно преувеличенной манере. Например, вместо ожидания неприятностей от других людей человек сам становится для всех неприятностью, но в итоге все равно остается один.

Актуальное сочетание работающих схем называют режимом. Каждый человек имеет набор режимов под различные роли и ситуации. Схема-терапия предполагает ответственность клиента за создание схемы и оперирует рядом инструментов, помогающих изменить существующие схемы.

1.Инструменты классической КПТ, направленные на работу с когнитивной сферой.

2.Инструменты гуманистического направления психотерапии для формирования качественных терапевтических отношений и работы с эмоциональной сферой.

3.Техники активного воображения (например, рескриптинг), направленные на изменение эмоционального компонента воспоминаний о прошлом.